أقر بأن المعلومات الواردة في هذا الطلب هي معلومات صحيحة ، كما وأقر بأنني أرغب بإجراء التأمين المطلوب في الشركة العالمية المتحدة للتأمين وأوافق بأن يكون هذا الطلب والإقرار بأنه لعقد التأمين فيما بيني وبين الشركة ، كما أوافق على قبول بوليصة التأمين التي تحدد شروطها الشركة بموجب هذا الطلب . كما أنه من المفهوم لدي أن السائق وقت الحادث يجب أن يكون بحوزته رخصة سياقة معتمدة لدى دائرة السير تخوله لقيادة السيارة المؤمنة بموجب هذه البوليصة. كما أتعهد بتسديد قسط أو أقساط التأمين في المواعيد المحددة وأعلم تمام العلم أنه في حالة عدم تسديد أي قسط في موعده المحدد فإن التأمين يعتبر لاغياً من تاريخ استحقاق ذلك القسط.
